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振興醫院新陳代謝科醫師
糖化血色素也很重要
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胰島素可以不用注射一輩子?
News98 名醫on call–Aug 10,2018


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今天要跟大家聊到糖尿病,有關於胰島素注射,我們在一般的糖尿病治療當中,比較常聽到是糖尿病的用藥,但是有關於胰島素注射這方面也要請醫生跟大家聊一下。

有些病人是要自行注射胰島素,可能藥物對他的輔助效果並不是那麼大,這方面要請醫生談談哪些病人需要注射胰島素?血糖到什麼藥的程度就要考慮用藥物治療?

一般來說診斷糖尿病除了飯前跟飯後的血糖之外,有一個很重要的叫做糖化血色素,如果糖化血色素7以上基本上建議病要開始接受藥物治療。

不是看飯前血糖、飯後血糖,是看糖化血色素?有什麼差別?

沒錯,飯前血糖跟前一天吃的食物有關係,而且跟你的肝臟有關係,那你餐後血糖跟你早上剛吃完飯是有關係的。飯前血糖飯後血糖都是代表一個點,血糖一天隨時都在變動。提到治療的話並不是說飯前血糖、飯後血糖不重要,應該是說一樣很重要。他立即就可以讓你感受到血糖的高或低,糖化血色素是看三個月平均的血糖的數值,至於針對要不要用藥物來治療,糖化血色素是比較重要的。所以我們會定義在7以上就需要治療。

 健保卡上面不是會有40歲以上的成人健檢對不對?上面好像也可以驗血糖的部分 ,那個部分有驗到糖化血色素嗎?那什麼時候才會驗到糖化血色素?

一般基本上都沒有。比如說你飯前血糖偏高或飯後血糖偏高,這時候我們就會考慮驗糖化血色素。所謂飯前血糖偏高是飯前的血糖大於100上,或是你飯後血糖大於200以上,這時候我們就會考慮驗糖化血色素。其中一個偏高就可以驗?(一個偏高就可以)

你去測量飯前血糖或飯後血糖,其中一個偏高就要考慮驗糖化血色素,這健保有給付嗎?(有),驗糖化血色素他的標準值是多少?

正常人是小於5.7,大於6.5 以上就屬於糖尿病,大於7以上就一定要接受藥物治療,我們也會看病人情況,如果是屬於年輕型的,糖化血色素大於6.7、6.8我們也會給他治療,等於6.5~7是可以因人而異,因為年輕人要求的要越高,所以要儘早治療,如果年紀比較大一點可以放寬到7,不過7以上基本都是要透過藥物來治療。

如果糖化血色素到7以上必須考慮用藥物來治療的話,我想第一步應該不會到胰島素而是前面還有幾個第一線、第二線的用藥對不對?

一般來講是這個樣子沒錯,如果一開始糖化血色素就很高,譬如大於9,有些急診的病人可能已經有糖尿病了,可是他自己不知道,結果一測糖化血色素9,飯前、飯後血糖也都蠻高的,這種一開始也可以考慮用胰島素來注射。

所以糖化血色素還不到9的話可以用藥物來治療,現在糖尿病最多的藥物是什麼樣的藥物,它主要的機轉作用是什麼?

我們提供的就是第一線用藥的藥都是雙胍類藥物。第二線的藥就很多,就看每個人不同的情況來作用。第一線藥物的藥理作用是可以加強胰島素的作用。其他第二線的要做作用就很多種了,比如可以刺激胰島素分泌的藥、增強胰島素敏感度的藥、減少腸胃道對葡萄糖吸收的藥、更新的就是說也可以用在減少腎絲球對葡萄糖重新收的藥抑制它。

 所以他有這幾種的機轉作用都是現在醫生現在在使用藥物上面可以選擇的方法?是很多顆嗎?還是一顆就具有多種功能?

大部分講的都是藥裡的機轉,每一種藥都要單一機轉,但有些藥一種藥有2種不同機轉,這就是所謂複合型的藥。

這跟感冒藥有點像對不對?有些感冒藥是綜合感冒藥、有些是專門治療鼻塞、咳嗽有各種不同的功能。加強胰島素分泌、刺激胰島素分泌或者是增加胰島素的敏感度,這些都是選擇。那大部分病人在吃了糖尿病的藥物之後,隔了多久就可以很明顯的感覺到成效,或者是說檢測點是在吃藥開始的幾個月之後?

一般來講要看病人進步的情況,當然就是以糖化血色素來做評估,三個月來測量是最準的,很多病人服藥之後再加上適當的飲食與運動,血糖大部分很快就可以降下來。而且也希望病人身體有不舒服或是有狀況的時候,自己可以幫自己監測血糖,血糖機現在很普遍、血糖試紙一張10幾塊錢,所以你馬上就知道血糖的數值。

可是我馬上知道血糖數值,今天的藥又已經吃了,如果我發現我血糖不正常,那我可以怎麼辦?

 如果血糖太低,那就多吃點東西。再來你血糖太高,就要少吃,這是立即性的處理,不過我們都不希望發生這種事情。我們都希望病人三餐定時又定量,這樣的話藥在血中濃度也是比較穩定,你的血糖也會比較保持平穩不會有忽高忽低的現像出現。

如果在家裡面自己偵測,如果真的是第一的話,我看有些人是隨身帶糖果,這是真的有用嗎?

當然還是有用,那算是急救。一般來講是低血糖的問題,絕對的低血糖就是小於60,這時候臨床上病人都會有些症狀,包括飢餓感、心悸、頭暈...等,如果不趕快處理的話就會對身體造成傷害,特別是腦部的部分,這個是絕對低血糖部份。

還有一種是相對低血糖,有些病人血糖300、400很高,而且糖化血色素很高,代表平常血糖處於高檔的情況,這時候給他吃降血糖的藥,或是打胰島素把血糖控制在100多的時候,病人也會覺得有飢餓感,這種飢餓感我們叫做『相對低血糖』,因為血糖100多跟300、400比較起來,是相對比較低的,有些時候會肚子餓,所以希望病人耐受過這種相對低血糖的時間,大概只要3~5天就可以適應低血糖而肚子比較不會餓。

我以為低血糖只會頭暈,但是低血糖也會感覺肚子餓?

對,所以很多糖尿病的病人為什麼會控制不好,因為肚子餓就會去吃東西,他的血糖可能是因為我們故意從300、400降到100多,他也不去測血糖就去吃東西,吃東西血糖就飆上去了。『相對低血糖』來講,對腦部不會造成傷害,從高水位降到低水位,你的血醣降下來,但你會肚子餓,這是相對低血糖的概念。相對低血糖對身體是沒有任何害處的,所以你要慢慢適應它,大概3~5天血糖100多你的飢餓感就會減輕。可是很多病人相對低血糖的時候,如果在家裡面又沒有偵測自己的血糖,肚子餓又把血糖吃回300、400,所以血糖就會控制的非常不好。

如果已經吃了控制血糖的藥,當血糖往下降,測量血糖也將到100多,但是你有飢餓感的時候,感覺到肚子飢餓的時候,吃一點點點可以嗎?還是都不要吃?

當然還是可以吃,比如說吃沒有熱量又有飽足感的東西,蔬菜、芭樂、番茄都是很好的東西。但不要吃一個巧克力或者雞排,吃了之後血糖馬上飆到300、400。很多病人覺得吃藥也沒效。

這裡強調的重點是當你有不舒服特別有飢餓感的時候,你一定要測血糖,再決定吃什麼樣的東西。

糖尿病的病人在飲食上面吃東西,當然有很多嚴格要求的內容,但是是不是只要不感覺到餓就好了?平常三餐吃到不餓就可以了嗎?

如果說不餓,基本上不希望病人吃東西。一般來講現在有一種藥,直接作用在你中樞系統,讓你不想吃東西。這種藥是屬於糖尿病的用藥,而且是用針劑注射。大家以前有個迷思,打針一定是胰島素,現在不是喔,打針不一定是胰島素。有其他降血糖的藥物,打針你就不想吃東西。不想吃東西那就不要吃了,飽了就好了,不要拼命塞飽,你吃得越多血糖就越高,飢餓感就越嚴重,就變成惡性循環,可能要送急診室。

我身邊有位長輩,有糖尿病,一直在吃藥控制當中,可是每一餐我跟他去吃,他大概永遠都大概7分飽左右,然後就停下筷子,然後我就說你不吃了嗎?他就說我不餓了?可是你有飽嗎?他就說沒關係不餓就好了。因為他有糖尿病想藉此做個控制,只要他不餓有吃到均衡的營養就夠了。

現在糖尿病有很多一線的用藥,包含了刺激胰島素分泌、加強胰島素的分泌、增強胰島素敏銳度之外,這些藥物如果再使用下去,糖化血色素都沒有降低的話,就要開始考慮用注射胰島素的方式嗎?

對,有些時候不用像主持人講的,用這麼多的藥都沒有效之後,再來打胰島素。有的時候早點接受胰島素的治療,對你的糖尿病併發症來講是有很大的好處,因為注射胰島素的目的就是讓你的胰臟休息。這些藥不外乎是刺激讓它做工,所以打胰島素就是讓他休息,打胰島素大家都有一些錯誤觀念,比如打胰島素了就一輩子要打胰島素。

是這樣嗎?

不是,當然不是。第二個就是打胰島素可能代表腎臟不好,可能快要洗腎了,這個也不對。或是眼睛快要失明了,所以才需要打胰島素,其實這些觀念都是不對的。

為什麼打胰島素不需要打一輩子,意思是說打胰島素只要打到一定的療程,等到血糖穩定之後,就可以恢復一般的口服用藥?

當然,為什麼這麼說,因為一般來講打胰島素不就讓胰臟休息嗎,休息一般來講以三個月為單位。三個月之後糖化血色素下降了,代表血糖低了,低了之後這時候再給他吃藥,胰臟才能夠繼續分泌胰島素的功能。吃藥的話一直吃都降不下來,其實很早就應該接受胰島素的注射,這樣對血糖的控制也比較好。還有一種情況是葡萄糖毒性、脂肪的毒性,當血糖很高的時候會破壞胰臟分泌胰島素的功能。比如說以前可以分泌五個單位,因為你血糖太高它反而不做工,只分泌一單位。可是當血糖控下來,又可以恢復分泌五個單位的胰島素。血糖過高的病人很多都有血脂的問題,特別是三酸甘油脂的問題,又有另一個所謂的脂肪毒性,也就是說血糖高了,脂肪及三酸甘油脂也高,這些讓胰臟分泌胰島素的功能大大降低,也就讓胰島素的分泌罷工 。

所以不是打胰島素造成胰臟不好,而是血糖過高導致胰臟無法發揮它該有的功能,這樣的說法是對的嗎?(對)

在講到注射胰島素的時候,很多病人會想說我注射胰島素是我要到醫院注射,還是拿回家注射,這樣的注射方式會不會有危險?

這個牽扯到胰島素種類的問題,當然不可能所有的胰島素都帶到醫院注射,醫院會將你怎麼樣注射,注射之後要注意哪一些事情,衛教師會跟你做說明,大部分胰島素注射的病人,在醫院停留短暫的時間之後,就要帶回去自己注射。

胰島素有六大類:有超短效或是速效型的胰島素。第二類的就是短效型的胰島素、第三類是中效型的胰島素、第四類就是長效型胰島素、第五類是超長效型胰島素、第六類是混合型胰島素。每個人的情況就要看你打的是哪一種胰島素,因為這六種不同的胰島素,作用起始的時間就不同,作用的最高峰的時間也不一樣,甚至持續的時間也不一樣。舉個例子目前流行超短效胰島素,為什麼流行它有它的優點,打完之後五分鐘就開始有作用,所以我們就會衛教病人,就是說你打超短效胰島素的時候,一定要把飯、菜先準備好,才能夠打針,不能先打針再去準備飯菜,這樣子你在準備飯菜的過程中可能會發生低血糖的現象。

所以這是吃飯前注射的超短效胰島素,注射完之後的5分鐘再開始吃飯?

對,沒錯,打完就準備差不多吃飯,作用的最高時間也就是半小時,也就你剛好吃完飯。完全的作用時間大概兩小時,所以超短效胰島素的有這種特性就很方便。如果今天有大餐,你想多吃點,你事先就可以多打兩個單位或是四個單位,看你今天準備吃的量。吃完之後萬一血糖也很高,一樣可以立即注射,這個就是超短效胰島素的好處。另外五類的胰島素,仍然都有他的優缺點,這時候醫生就會看病人的特性、還有看肝腎功能情況、日常飲食作息習慣,來選擇適當的胰島素及劑量給病人注射。

治療高血壓、膽固醇或糖尿病的藥物,有時候都會想很簡單就是一天一顆,它的時間是維持24小時是最好的,大家覺得這樣省事,也不容易忘記。但是在注射胰島素方面,有各式各樣不同的功能跟時間性,這個研判不是自己判斷,這個絕對是醫師處方箋幫你做決定,對不對?告訴你何時使用最好的

所以注射胰島素需要學習也需要對胰島素的知識有所認知,對糖尿病的知識也要有所了解,這樣來注射的話就會很安全,就不太會發生低血糖。

所以要像平常抽血,還綁根管子然後尋找血管然後再慢慢抽血等等嗎?

不需要,現在的針做得非常細。注射胰島素要輪替部位,兩邊手的上臂或是肚皮、大腿的內外側都可以。

不一定要找到血管,是皮下注射就可以?

對,是皮下注射,我們不打血管,除非是有緊急的病人,才會打血管,我們是把胰島素放在點滴罐裡慢慢滴,要一次打下去也是可以,只是劑量不能多、僅限於短效或超短效的胰島素,因為它的作用很快,這種都是用在急診室。急診室來的病人血糖可能500~600那趕快就要打一針,這種叫做追加一針胰島素,這就是超短效的。

從點滴上來打的話是比較好,皮下的作用會比較慢,直接打血管作用會很快。

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議題綱要
  飯前血糖、飯後血糖很重要,因為它立即就可以讓你感受到血糖的高或低。另外,糖化血色素它是看三個月平均的血糖的數值,至於針對要不要用藥物來治療,糖化血色素是比較重要的。所以我們會定義在7以上就需要治療。
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