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財團法人天主教耕莘醫院主任醫師
認識吸入性胰島素與糖尿病友飲食控制
Mar 21,2015
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什麼是吸入性胰島素
News98 名醫on call–Mar 21,2015


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糖尿病是一個現代病,傷害國民的健康及經濟上的負擔等等,都是一個非常沉重的問題,相對於糖尿病來說,有人得到甲狀腺或腎上腺等等疾病,因為是比較特殊的疾病,所以會積極治療。但糖尿病太多人有了,剛開始發病時又不痛不癢,往往會耽誤到治療的時程,等到併發症出來時就來不及了。

 

我們有做國際性的臨床實驗,曾提到一家國外的廠商有意願到台灣做吸入性胰島素的實驗,經過政府衛福部的核准後,會有一套流程,就可到各個醫院去,看看台灣糖尿病的患者是否能夠對吸入性胰島素,跟國外病友們有一樣的效果或併發症等等。

 

回想20–30年前,當實習醫師時每天早上都要幫病人測量血糖,測量方法是拿一個裝水的水瓶和一台血糖機,到病友床邊驗了血糖後,還要把血糖機用清水清洗,那時的血糖機是非常麻煩的。再更早幾年時連血糖機都沒有,那個年代要看小便裡的尿糖,那是無法定量的,定量就是沒有辦法知道血糖是140、150、120或350,都不知道,只能用加號來表示,一個+、二個+、或三個+。那個年代有胰島素,如尿糖是一個+就打4個對的胰島素,二個+就打8個單位的胰島素等等,最早是沒有血糖機的,只能用尿糖來看。

 

後來出現非常笨重、巨大、需要帶水瓶的血糖機,當時都把這項工作交給實習醫師而非護理師,實習醫師要帶個水瓶,每天幫病人一個一個驗血糖,有時一天要驗2–3次,當時的口服藥物只有2種,胰島素也是用牛的胰島素來給病人用。約25年前左右到現在,慢慢的口服藥物從2種到5種,第6種藥已經取得了衛福部核准的文號,已經要準備上市了,打針的藥從最早牛的胰島素,進步到人的胰島素,再進步到人工合成的胰島素,現在還出現了第2種注射的藥物GLP-1。

 

約1–2個月前接獲了國外的e-mail,詢問我們有沒有意願接受吸入性胰島素的實驗,自己非常開心也請他們跟相關部門聯絡,等到程序走完後,就可以開始幫台灣的病人使用此藥物。胰島素是一個蛋白質,蛋白質就像蛋清,蛋清無論遇到冷、熱、酸、鹼都會變性,當蛋清碰到胃酸馬上會變混濁,一旦混濁的蛋白質就表示變性了,結構改變就不會有原本的藥效。把真正純的胰島素吃到肚子裡會遇到胃酸,遇到胃酸就會變性,變性就沒有效果了,吃胰島素就等於吃了一顆蛋,一點意義都沒有,不會降血糖,在此情況下於是用打針的。

 

打的胰島素一個是人體的、一個是人工合成的,每個人都有胰島素,因為有胰島素,所以沒有糖尿病,因為沒有胰島素或胰島素作用不好了,所以才有糖尿病;要再次強調,注射胰島素並不表示比較嚴重或無藥可救,而是因為這是非常好的治療工具,只是把該有的胰島素還給你。打針也不可怕,針很細,打下去比螞蟻咬還要不痛,若神經大條一點是不會有感覺的,敏感一點的人會感覺被蚊子或螞蟻叮一下而已,不會不舒服,國外有些小朋友都會自己打針,更不用說大人了。若真的血糖控制不好,或吃藥沒有效時,就要考慮打胰島素,有非常多病人寧可血糖控制不好,也不願意使用胰島素,這樣的情況會讓醫生非常擔心。

 

吸入性胰島素跟吃的和打的都不一樣,顧名思義,就是用鼻子或嘴巴吸入,又以嘴巴吸入的比較多,只要吸一下就可以把胰島素吸進去,聽起來好像很簡單也非常完美。但約12–13年前丹麥胰島素公司諾和諾德很厲害,發展了吸入性胰島素,當時為了吸入性胰島素的案子到新加坡開會,是一台比手機大一點、厚一點的儀器,一邊放在嘴巴哩,另一邊裝入膠囊,膠囊中就是胰島素,有點像裝子彈,把含有胰島素的膠囊裝在機器裡就會自動打開,打開後裡面有若干單位的胰島素,這時就要趕快吸,一定要用盡力量吸。

 

若一個膠囊中是30個單位,要吸45個單位就要用一顆半,要吸60個單位就要用二顆,但因為諸多的問題,如某位老人家不會吸該怎麼辦。例如在照X光片時,會聽到放射師說深呼吸、閉氣不要動,然後才照相,做這個動作的原因是要讓胸骨與胸骨間的距離拉開,深呼吸後胸部會擴張,擴張後骨頭拉開,放射科醫師才可以很清楚看到肺裡面有沒有長不該長的東西,否則胸部都被骨頭遮到就會看不清楚。但這樣簡單的動作很多人都做不到,看片子就知道吸氣不足,吸氣不足的片子會比較不好判讀。

 

若連這麼簡單的動作都做不到,那麼要把儀器放入嘴巴,像把比煙斗大一點的東西放進嘴巴裡並用力吸,吸的時候要非常快速且用力,這樣才能把胰島素非常乾淨、有力道的吸到肺泡裡,肺泡裡沒有胃酸,所以可以經由肺泡吸收到血液中,達到降血糖的目的。第一個會遇到的問題,就是有些人不會做吸的動作;第二,有肺部疾病、抽菸的人,胰島素的劑量會跟正常人的不一樣。若感冒上呼吸道感染、氣管發炎、更嚴重的是肺炎,這樣就不能吸了,若呼吸道生病有感冒、肺部發炎等等,就用打針的也無所謂;但有些是慢性病,如肺氣腫、慢性氣管炎、或菸癮很重的人,肺部裡永遠有痰,使用吸入性胰島素的劑量就會和別人不一樣,很難估計,甚至有時吸同樣的劑量,但在血液裡面吸收的程度就會有高低不同的狀況。

 

更遑論有些病友年紀大後力氣會變小,這時吸氣的力量也會變得比較差,實際上遇到形形色色、各種各樣不同身體的狀況,吸入性胰島素就不像打針那麼直接。但經過12年後,現在很開心又看到吸入性胰島素的研發,接下來大膽預測,吃的胰島素也會跟著喪失,自己從最早糖尿病只有2種藥和1種針的情況,到現在進步到有6種藥2種針,甚至吸入性和吃的胰島素都出現時,過程讓人覺得非常開心。一旦上市,健保給不給付很難說,現在醫療有相當多的資源浪費,健保局是大家的健保局,健保局是拿大家的錢支付大家看的病,若醫生或病友們沒有辦法節省一點,惡性循環就會愈來愈嚴重,報紙上曾說健保局的財務狀況愈來愈不好,可能在未來的10年中會出現虧損的情況。

 

最近有個感觸比較深的個案,病友常常住在美國,理論上見過世面,看起來也精明能幹的一位男士,年紀約60幾,到診間看抽血的報告,6個月前的空腹血糖和糖化血色素非常好的,空腹血糖140,糖化血色素是6.5–7,隔了幾個月後上升到7.4,從6.5上升到7.4是有點拉警報的,等到這次再看竟已高到9.4,9.4和7.4是非常巨大的差距。一般糖尿病的藥物糖化血色素大概都是降1,無論用什麼口服藥物都是約降1個%的糖化血色素,現在上升2個%,就表示短時間內藥沒有吃,或有吃藥但其他東西吃太多了,一定是2者之中其中一個發生了,體質改變的機率不大,因為時間太短,若是3–5年中慢慢發生就有可能,但在3個月中糖化血紅素高2,這樣的差距就很大。

 

詢問病患是否有按時吃藥,病患說有,那就代表吃東西可能量沒有控制,病患卻以非常疑惑且堅定的語氣告訴我絕對沒有多吃,這時就卡住了。在台灣看診沒辦法像美國一樣一個早上看10個病人,因此請營養師跟病患討論,看看能否找到血糖為什麼會升高的原因,還特別請營養師在會談後告訴我結果。做完諮詢後,營養師說這位病友吃得非常多,早餐吃玉米片泡牛奶加葡萄乾和優格,晚餐或消夜會吃酒釀湯圓或芝麻湯圓,聽到這裡會覺得很難過,這樣一位常常出國,看起來也有學問也見過世面的人,卻連自己吃什麼都說不知道,要營養師幫忙找原因,這樣一般的病人要怎麼面對吃東西的問題。

 

控制糖尿病最重要的,是態度,若有非常正向的態度、想要讓自己變好的決心,血糖一定可以控制好,反之,不好後會引起很多併發症。

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議題綱要
  糖尿病是血糖的病,不是糖化血色素的病,控制糖尿病最重要的是態度,若有非常正向的態度、想要讓自己變好的決心,血糖一定可以控制好,反之,不好後會引起很多併發症,注射胰島素並不表示比較嚴重,而是因為這是非常好的治療工具。
主講人介紹
財團法人天主教耕莘醫院主任醫師
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